Mae'r dull suprapatellar yn ddull llawfeddygol wedi'i addasu ar gyfer ewinedd intramedwlaidd tibiaidd yn safle lled-estynedig y pen-glin.Mae yna lawer o fanteision, ond hefyd anfanteision, i berfformio ewinedd intramedwlaidd y tibia trwy'r dull suprapatellar yn safle hallux valgus.Mae rhai llawfeddygon yn gyfarwydd â defnyddio'r SPN i drin pob toriad tibiaidd ac eithrio toriadau all-articular 1/3 procsimol o'r tibia.
Yr arwyddion ar gyfer SPN yw:
1. Toriadau cymun neu segmentol o'r coesyn tibial.2;
2. toriadau o'r metaffiseg tibial distal;
3. torasgwrn y glun neu'r pen-glin gyda chyfyngiad hyblygrwydd sy'n bodoli eisoes (ee, cymal clun dirywiol neu ymasiad, osteoarthritis y pen-glin) neu anallu i ystwytho'r pen-glin neu'r glun (ee, datgymaliad ôl y glun, toriad yr ipsilateral ffemwr);
4. toriad tibial ynghyd ag anaf i'r croen yn y tendon infrapatellar;
5. toriad tibiaidd mewn claf â tibia rhy hir (mae pen procsimol y tibia yn aml yn anodd ei ddelweddu o dan fflworosgopi pan fydd hyd y tibia yn fwy na hyd y trybedd y gall fflworosgopi basio drwyddo).
Mantais y dechneg ewinedd intramedullary tibial lleoliad lled-estynedig ar gyfer y pen-glin ar gyfer trin diaphysis canol-tibial a thoriadau tibial distal yw symlrwydd ail-leoli a rhwyddineb fflworosgopi.Mae'r dull hwn yn caniatáu cefnogaeth ardderchog o hyd llawn y tibia a gostyngiad sagittal hawdd o'r toriad heb fod angen ei drin (Ffigurau 1, 2).Mae hyn yn dileu'r angen am gynorthwyydd hyfforddedig i gynorthwyo gyda'r dechneg ewinedd intramedwlaidd.
Ffigur 1: Safle nodweddiadol ar gyfer y dechneg ewinedd intramedwlaidd ar gyfer y dull infrapatellar: mae'r pen-glin mewn sefyllfa ystwyth ar drybedd fflworosgopig treiddiol.Fodd bynnag, gall y sefyllfa hon waethygu aliniad gwael y bloc torri asgwrn ac mae angen technegau lleihau ychwanegol ar gyfer lleihau torasgwrn.
Ffigur 2: Mewn cyferbyniad, mae sefyllfa'r pen-glin estynedig ar y ramp ewyn yn hwyluso aliniad bloc torri asgwrn a thrin dilynol.
Technegau Llawfeddygol
Bwrdd / Safle Mae'r claf yn gorwedd yn y safle supine ar wely fflworosgopig.Efallai y bydd tyniant eithaf isaf yn cael ei berfformio, ond nid yw'n angenrheidiol. Mae'r tabl Fasgwlaidd yn addas iawn ar gyfer ewinedd intramedwlaidd tibial dull suprapatellar, ond nid yw'n angenrheidiol.Fodd bynnag, nid yw'r rhan fwyaf o welyau gosod torasgwrn na gwelyau fflworosgopig yn cael eu hargymell gan nad ydyn nhw'n addas ar gyfer ewinedd intramedwlaidd tibiaidd dull suprapatellar.
Mae padio'r glun ipsilateral yn helpu i gadw'r eithaf isaf mewn safle sydd wedi'i gylchdroi'n allanol.Yna defnyddir ramp ewyn di-haint i godi'r fraich yr effeithir arni uwchlaw'r ochr gyfochrog ar gyfer fflworosgopeg posterolateral, ac mae lleoliad clun a phen-glin ystwyth hefyd yn helpu i arwain y pin a lleoliad ewinedd intramedwlaidd.Mae'r ongl ystwytho pen-glin gorau posibl yn dal i gael ei drafod, gyda Beltran et al.yn awgrymu plygiad pen-glin 10° a Kubiak yn awgrymu hyblygrwydd pen-glin 30°.Mae'r rhan fwyaf o ysgolheigion yn cytuno bod onglau plygu pen-glin o fewn yr ystodau hyn yn dderbyniol.
Fodd bynnag, mae Eastman et al.Canfuwyd, wrth i ongl ystwytho'r pen-glin gynyddu'n raddol o 10 ° i 50 °, bod effaith y talon femoral ar dreiddiad trwy'r croen i'r offeryn wedi'i leihau.Felly, bydd ongl ystwytho pen-glin mwy yn helpu i ddewis y safle mynediad ewinedd intramedullary cywir a chywiro anffurfiadau onglog yn yr awyren sagittal.
Fflworosgopeg
Dylid gosod y peiriant C-braich ar ochr arall y bwrdd o'r aelod yr effeithir arno, ac os yw'r llawfeddyg yn sefyll ar ochr y pen-glin yr effeithir arno, dylai'r monitor fod ar ben y peiriant C-braich ac yn agos ato .Mae hyn yn caniatáu i'r llawfeddyg a'r radiolegydd arsylwi'r monitor yn hawdd, ac eithrio pan fydd hoelen cyd-gloi distal yn cael ei gosod.Er nad yw'n orfodol, mae'r awduron yn argymell symud y fraich C i'r un ochr a'r llawfeddyg i'r ochr arall pan fydd sgriw cyd-gloi medial yn cael ei yrru.Fel arall, dylid gosod y peiriant C-braich ar yr ochr yr effeithir arni tra bod y llawfeddyg yn perfformio'r driniaeth ar yr ochr gyfochrog (Ffigur 3).Dyma'r dull a ddefnyddir amlaf gan yr awduron oherwydd ei fod yn osgoi'r angen i'r llawfeddyg symud o'r ochr medial i'r ochr ochrol wrth yrru'r hoelen cloi distal.
Ffigur 3: Mae'r llawfeddyg yn sefyll ar ochr arall y tibia yr effeithir arno fel y gellir gyrru'r sgriw cyd-gloi medial yn hawdd.Mae'r arddangosfa wedi'i lleoli gyferbyn â'r llawfeddyg, ar ben y fraich C.
Ceir pob golwg fflworosgopig anteroposterior a medial-ochrol heb symud yr aelod yr effeithir arno.Mae hyn yn osgoi dadleoli'r safle torri asgwrn sydd wedi'i ailosod cyn i'r toriad gael ei osod yn gyfan gwbl.Yn ogystal, gellir cael delweddau o hyd llawn y tibia heb wyro'r fraich C trwy'r dull a ddisgrifir uchod.
Toriad croen Mae toriad cyfyngedig ac estynedig yn addas.Mae'r dull suprapatellar trwy'r croen ar gyfer ewinedd intramedwlaidd yn seiliedig ar ddefnyddio toriad 3-cm i yrru'r ewin.Mae'r rhan fwyaf o'r toriadau llawfeddygol hyn yn hydredol, ond gallant hefyd fod yn ardraws, fel yr argymhellwyd gan Dr. Morandi, a nodir y toriad estynedig a ddefnyddir gan Dr. Tornetta ac eraill mewn cleifion â subluxation patellar cyfun, sydd â pharapatellar medial neu ochrol yn bennaf. dynesiad.Mae Ffigur 4 yn dangos y toriadau gwahanol.
Ffigur 4: Darlun o wahanol ddulliau toriad llawfeddygol.1- Ymagwedd ligament transpatellar suprapatellar;2- Ymagwedd ligament parapatellar;3- Ymagwedd ligament parapatellar toriad cyfyngedig medial;4- Ymagwedd ligament parapatellar toriad hir medial;5- Ymagwedd ligament parapatellar ochrol.Gall amlygiad dwfn y dull ligament parapatellar fod naill ai trwy'r cyd neu'r tu allan i'r bursa ar y cyd.
Amlygiad dwfn
Mae'r dull suprapatellar trwy'r croen yn cael ei berfformio'n bennaf trwy wahanu'r tendon quadriceps yn hydredol nes bod y bwlch yn gallu darparu ar gyfer taith offerynnau fel ewinedd intramedwlaidd.Efallai y bydd y dull ligament parapatellar, sy'n pasio wrth ymyl cyhyr y quadriceps, hefyd yn cael ei nodi ar gyfer y dechneg ewinedd intramedwlaidd tibial.Mae nodwydd trocar swrth a chaniwla yn cael eu pasio'n ofalus trwy'r cymal patellofemoral, gweithdrefn sy'n arwain yn bennaf y pwynt mynediad blaen-uwch o'r ewin tibiaidd mewnfeddygol trwy gyfrwng y trocar femoral.Unwaith y bydd y trocar wedi'i osod yn gywir, rhaid ei osod yn ei le er mwyn osgoi difrod i gartilag articular y pen-glin.
Gellir defnyddio toriad trawsligamentaidd mawr ar y cyd â thoriad croen parapatellar hyperextension, gyda naill ai dull medial neu ochrol.Er nad yw rhai llawfeddygon yn cadw'r bursa yn gyfan yn ystod llawdriniaeth, mae Kubiak et al.yn credu y dylid cadw'r bursa yn gyfan ac y dylai strwythurau all-articular gael eu hamlygu'n ddigonol.Yn ddamcaniaethol, mae hyn yn darparu amddiffyniad rhagorol i gymal y pen-glin ac yn atal difrod fel haint y pen-glin.
Mae'r dull a ddisgrifir uchod hefyd yn cynnwys hemi-dislocation o'r patella, sy'n lleihau'r pwysau cyswllt ar yr arwynebau articular i ryw raddau.Pan fo'n anodd perfformio asesiad patellofemoral ar y cyd gyda ceudod bach ar y cyd a dyfais ymestyn pen-glin sylweddol gyfyngedig, mae'r awduron yn argymell y gall y patella gael ei ddadleoli'n rhannol trwy wahanu ligament.Mae'r toriad traws canolrifol, ar y llaw arall, yn osgoi difrod i'r gewynnau ategol, ond mae'n anodd perfformio atgyweiriad anaf i'r pen-glin yn llwyddiannus.
Mae pwynt mynediad nodwydd SPN yr un peth â'r dull is-patellar.Mae fflworosgopi blaen ac ochrol yn ystod gosod nodwydd yn sicrhau bod y pwynt gosod nodwydd yn gywir.Rhaid i'r llawfeddyg sicrhau nad yw'r nodwydd dywys yn cael ei gyrru'n rhy bell yn ddiweddarach i'r tibia procsimol.Os caiff ei yrru'n rhy ddwfn yn ddiweddarach, dylid ei ail-leoli gyda chymorth hoelen blocio o dan fflworosgopi coronaidd ôl.Yn ogystal, mae Eastman et al.yn credu bod drilio'r pin mynediad mewn safle pen-glin wedi'i blygu'n amlwg yn helpu i ail-leoli toriadau dilynol yn y safle hyperextended.
Offer lleihau
Mae offer ymarferol ar gyfer lleihau yn cynnwys gefeiliau lleihau pwyntiau o wahanol feintiau, codwyr femoral, dyfeisiau gosod allanol, a gosodwyr mewnol ar gyfer gosod darnau torri asgwrn bach gydag un plât cortigol.Gellir defnyddio ewinedd blocio hefyd ar gyfer y broses leihau a grybwyllir uchod.Defnyddir morthwylion lleihau i gywiro angulation sagittal ac anffurfiadau dadleoli traws.
Mewnblaniadau
Mae llawer o weithgynhyrchwyr gosodwyr mewnol orthopedig wedi datblygu systemau defnyddio offer i arwain lleoliad safonol ewinedd intramedwlaidd tibial.Mae'n cynnwys braich lleoli estynedig, dyfais mesur hyd pin dan arweiniad, ac ehangwr medullary.Mae'n bwysig iawn bod y trocar a'r pinnau trocar di-fin yn amddiffyn y mynediad ewinedd intramedullary yn dda.Rhaid i'r llawfeddyg ailgadarnhau lleoliad y canwla fel na fydd anaf i'r cymal patellofemoral neu strwythurau periarticular oherwydd agosrwydd rhy agos at y ddyfais gyrru.
Sgriwiau Cloi
Rhaid i'r llawfeddyg sicrhau bod nifer ddigonol o sgriwiau cloi yn cael eu gosod i gynnal gostyngiad boddhaol.Mae gosod darnau bach o doriad asgwrn (procsimol neu distal) yn cael ei gyflawni gyda 3 sgriw cloi neu fwy rhwng darnau torri asgwrn cyfagos, neu gyda sgriwiau ongl sefydlog yn unig.Mae'r ymagwedd suprapatellar at y dechneg ewinedd intramedullary tibial yn debyg i'r dull infrapatellar o ran techneg gyrru sgriw.Mae sgriwiau cloi yn cael eu gyrru'n fwy cywir o dan fflworosgopi.
Cau clwyfau
Mae sugno gyda chasin allanol addas yn ystod ymlediad yn cael gwared ar ddarnau rhydd o esgyrn.Mae angen dyfrhau pob clwyf yn drylwyr, yn enwedig y safle llawfeddygol pen-glin.Yna caiff y tendon quadriceps neu haen gewynnau a'r pwythau ar safle'r rhwyg eu cau, ac yna cau'r dermis a'r croen.
Tynnu'r hoelen intramedullary
Mae p'un a ellir tynnu ewinedd intramedwlaidd tibial sy'n cael ei yrru trwy ddull suprapatellar trwy ddull llawfeddygol gwahanol yn parhau i fod yn ddadleuol.Y dull mwyaf cyffredin yw'r dull suprapatellar trawsarticular ar gyfer tynnu ewinedd intramedwlaidd.Mae'r dechneg hon yn datguddio'r hoelen trwy ddrilio trwy'r sianel ewinedd intramedwlaidd suprapatellar gan ddefnyddio dril gwag 5.5 mm.Yna caiff yr offeryn tynnu ewinedd ei yrru drwy'r sianel, ond gall y symudiad hwn fod yn anodd.Mae'r dulliau parapatellar ac infrapatellar yn ddulliau amgen o dynnu ewinedd intramedwlaidd.
Risgiau Y risgiau llawfeddygol sy'n gysylltiedig â'r dull suprapatellar o dechneg ewinedd intramedwlaidd tibial yw anaf meddygol i'r cartilag patella a'r talws femoral, anaf meddygol i strwythurau mewn-articular eraill, haint ar y cyd, a malurion mewn-articular.Fodd bynnag, mae diffyg adroddiadau achos clinigol cyfatebol.Bydd cleifion â chondromalacia yn fwy tebygol o gael anafiadau cartilag a achosir yn feddygol.Mae difrod meddygol i strwythurau arwyneb articular patellar a ffemoral yn bryder mawr i lawfeddygon sy'n defnyddio'r dull llawfeddygol hwn, yn enwedig y dull traws-articular.
Hyd yn hyn, nid oes tystiolaeth glinigol ystadegol ar fanteision ac anfanteision y dechneg ewinedd intramedullary tibial lled-estyniad.
Amser post: Hydref-23-2023
