Mae'r dull suprapatellar yn ddull llawfeddygol wedi'i addasu ar gyfer hoelen intramedullary tibial yn safle'r pen-glin lled-estynedig. Mae yna lawer o fanteision, ond hefyd anfanteision, i berfformio hoelen fewnwythiennol y tibia trwy'r dull suprapatellar yn safle hallux valgus. Mae rhai llawfeddygon yn gyfarwydd â defnyddio'r SPN i drin yr holl doriadau tibial ac eithrio toriadau all-articular yn agos at 1/3 y tibia.
Yr arwyddion ar gyfer SPN yw:
1. Toriadau cymudol neu gylchrannol y coesyn tibial. 2;
2. Toriadau'r metaffysis tibial distal;
3. Torri'r glun neu'r pen-glin gyda chyfyngiad ystwythder sy'n bodoli eisoes (ee, cymal clun dirywiol neu ymasiad, osteoarthritis y pen-glin) neu anallu i ystwytho'r pen-glin neu'r glun (ee, dadleoliad posterior clun y glun, toriad, toriad y femur ipsilival));
4. Toriad tibial wedi'i gyfuno ag anaf i'r croen yn y tendon infrapatellar;
5. Toriad tibial mewn claf â tibia rhy hir (mae pen agosrwydd y tibia yn aml yn anodd ei ddelweddu o dan fflworosgopi pan fydd hyd y tibia yn fwy na hyd y trybedd y gall fflworosgopi basio drwyddo).
Mae mantais techneg ewinedd intramedullary tibial safle pen-glin lled-estynedig ar gyfer trin diaffysis canol-tibial a thoriadau tibial distal yn gorwedd yn symlrwydd ail-leoli a rhwyddineb fflworosgopi. Mae'r dull hwn yn caniatáu cefnogaeth ragorol i hyd llawn y tibia a lleihau sagittal hawdd y toriad heb yr angen am drin (Ffigurau 1, 2). Mae hyn yn dileu'r angen i gynorthwyydd hyfforddedig gynorthwyo gyda'r dechneg ewinedd intramedullary.
Ffigur 1: Safle nodweddiadol ar gyfer y dechneg ewinedd intramedullary ar gyfer y dull infrapatellar: mae'r pen -glin mewn safle ystwyth ar drybedd truenus yn fflworosgopig. Fodd bynnag, gall y sefyllfa hon waethygu aliniad gwael y bloc torri esgyrn ac mae angen technegau lleihau ychwanegol ar gyfer lleihau toriad.
Ffigur 2: Mewn cyferbyniad, mae safle estynedig y pen -glin ar y ramp ewyn yn hwyluso aliniad bloc torri esgyrn a thrin dilynol.
Technegau Llawfeddygol
Tabl / Sefyllfa Mae'r claf yn gorwedd yn y safle supine ar wely fflworosgopig. Gellir perfformio tyniant eithafiaeth is, ond nid yw'n angenrheidiol. Mae'r bwrdd fasgwlaidd yn addas iawn ar gyfer hoelen intramedullary tibial dull suprapatellar, ond nid yw'n angenrheidiol. Fodd bynnag, ni argymhellir y mwyafrif o welyau gosod toriad neu welyau fflworosgopig gan nad ydynt yn addas ar gyfer hoelen intramedullary tibial dynesu suprapatellar.
Mae padin y glun ipsilateral yn helpu i gadw'r eithaf is mewn safle cylchdroi yn allanol. Yna defnyddir ramp ewyn di -haint i ddyrchafu’r coes yr effeithir arni uwchben yr ochr gyfochrog ar gyfer fflworosgopi posterolateral, ac mae safle clun a phen -glin ystwyth hefyd yn cynorthwyo i arwain y pin a lleoliad ewinedd intramedullary. Mae'r ongl ystwytho pen -glin orau yn dal i gael ei thrafod, gyda Beltran et al. gan awgrymu ystwythder pen -glin 10 ° a kubiak yn awgrymu ystwythder pen -glin 30 °. Mae'r rhan fwyaf o ysgolheigion yn cytuno bod onglau ystwyth pen -glin yn yr ystodau hyn yn dderbyniol.
Fodd bynnag, Eastman et al. canfu, wrth i ongl ystwytho'r pen -glin gael ei gynyddu'n raddol o 10 ° i 50 °, gostyngwyd effaith y talon femoral ar dreiddiad trwy'r croen yr offeryn. Felly, bydd ongl ystwytho pen -glin fwy yn helpu i ddewis y safle mynediad ewinedd intramedullary cywir a chywiro anffurfiadau onglog yn yr awyren sagittal.
Fflworosgopi
Dylai'r peiriant C-Arm gael ei osod ar ochr arall y bwrdd o'r aelod yr effeithir arno, ac os yw'r llawfeddyg yn sefyll ar ochr y pen-glin yr effeithir arno, dylai'r monitor fod ar ben y peiriant C-Arm ac yn agos. Mae hyn yn caniatáu i'r llawfeddyg a'r radiolegydd arsylwi ar y monitor yn hawdd, ac eithrio pan fydd hoelen sy'n cyd -gloi distal i'w mewnosod. Er nad yw'n orfodol, mae'r awduron yn argymell y dylid symud y fraich C i'r un ochr a'r llawfeddyg i'r ochr arall pan fydd sgriw cyd-gloi medial i gael ei yrru. Fel arall, dylid gosod y peiriant C-Arm ar yr ochr yr effeithir arno tra bod y llawfeddyg yn cyflawni'r weithdrefn ar yr ochr gyfochrog (Ffigur 3). Dyma'r dull a ddefnyddir amlaf gan yr awduron oherwydd ei fod yn osgoi'r angen i'r llawfeddyg symud o'r ochr feddygol i'r ochr ochrol wrth yrru'r hoelen cloi distal.
Ffigur 3: Mae'r llawfeddyg yn sefyll ar ochr arall y tibia yr effeithir arno fel y gellir gyrru'r sgriw cyd -gloi medial yn hawdd. Mae'r arddangosfa wedi'i lleoli gyferbyn â'r llawfeddyg, ar ben y fraich C.
Ceir yr holl olygfeydd fflworosgopig anteroposterior a medial-ochrol heb symud yr aelod yr effeithir arno. Mae hyn yn osgoi dadleoli'r safle torri esgyrn sydd wedi'i ailosod cyn i'r toriad fod yn hollol sefydlog. Yn ogystal, gellir cael delweddau o hyd llawn y tibia heb ogwyddo'r C-fraich trwy'r dull a ddisgrifir uchod.
Mae toriad croen yn ymlyniadau cyfyngedig ac estynedig yn briodol yn addas. Mae'r dull suprapatellar trwy'r croen ar gyfer ewin intramedullary yn seiliedig ar ddefnyddio toriad 3-cm i yrru'r hoelen. Mae'r rhan fwyaf o'r toriadau llawfeddygol hyn yn hydredol, ond gallant hefyd fod yn draws, fel yr argymhellwyd gan Dr. Morandi, ac mae'r toriad estynedig a ddefnyddir gan Dr. Tornetta ac eraill wedi'i nodi mewn cleifion ag islifiad patellar cyfun, sydd â dull parapatellar medial neu ochrol yn bennaf. Mae Ffigur 4 yn dangos y gwahanol doriadau.
Ffigur 4: Darlun o wahanol ddulliau toriad llawfeddygol.1- Dull ligament transpatellar suprapatellar; Dull ligament parapatellar 2-; Dull ligament parapatellar toriad cyfyngedig 3- medial; 4- Dull ligament parapatellar toriad hirfaith medial; 5- Dull ligament parapatellar ochrol. Gall amlygiad dwfn y dull ligament parapatellar fod naill ai trwy'r cymal neu y tu allan i'r bursa ar y cyd.
Amlygiad dwfn
Perfformir y dull suprapatellar trwy'r croen yn bennaf trwy wahanu'r tendon quadriceps yn hydredol nes y gall y bwlch ddarparu ar gyfer hynt offerynnau fel ewinedd intramedullary. Gellir nodi'r dull ligament parapatellar, sy'n pasio wrth ymyl y cyhyr quadriceps, hefyd ar gyfer y dechneg ewinedd intramedullary tibial. Mae nodwydd a chanwla trocar di-flewyn-ar-dafod yn cael eu pasio'n ofalus trwy'r cymal patellofemoral, gweithdrefn sy'n arwain yn bennaf bwynt mynediad anterior-oruchaf yr hoelen intramedullary tibial trwy'r trocar femoral. Unwaith y bydd y trocar wedi'i leoli'n gywir, rhaid ei sicrhau yn ei le i osgoi niwed i gartilag articular y pen -glin.
Gellir defnyddio dull toriad tryloyw mawr ar y cyd â thoriad croen parapatellar hyperextension, gyda naill ai dull medial neu ochrol. Er nad yw rhai llawfeddygon yn cadw'r Bursa yn gyfan yn fewnwythiennol, mae Kubiak et al. Credwch y dylid cadw'r bursa yn gyfan a dylid datgelu strwythurau all-articular yn ddigonol. Yn ddamcaniaethol, mae hyn yn darparu amddiffyniad rhagorol i gymal y pen -glin ac yn atal difrod fel haint y pen -glin.
Mae'r dull a ddisgrifir uchod hefyd yn cynnwys hemi-dislocation o'r patella, sy'n lleihau'r pwysau cyswllt ar yr arwynebau articular i raddau. Pan fydd yn anodd cynnal asesiad ar y cyd patellofemoral gyda cheudod bach ar y cyd a dyfais estyniad pen-glin sylweddol gyfyngedig, mae'r awduron yn argymell y gall y patella gael ei lled-ddadleoli trwy wahanu ligament. Mae'r toriad canolrif traws, ar y llaw arall, yn osgoi difrod i'r gewynnau ategol, ond mae'n anodd perfformio atgyweiriad anafiadau pen -glin yn llwyddiannus.
Mae pwynt mynediad nodwydd SPN yr un fath â phwynt y dull infrapatellar. Mae fflworosgopi anterior ac ochrol wrth fewnosod nodwydd yn sicrhau bod y pwynt mewnosod nodwydd yn gywir. Rhaid i'r llawfeddyg sicrhau nad yw'r nodwydd arweiniol yn cael ei gyrru'n rhy bell ar ôl y tibia agosrwydd. Os caiff ei yrru'n rhy ddwfn ar ôl, dylid ei ail -leoli gyda chymorth hoelen sy'n blocio o dan fflworosgopi coronaidd posterior. Yn ogystal, Eastman et al. Credwch fod drilio'r pin mynediad mewn safle ystwyth pen -glin amlwg yn cynorthwyo mewn ail -leoli toriad dilynol yn y safle hyperextended.
Offer lleihau
Mae offer ymarferol ar gyfer lleihau yn cynnwys gefeiliau lleihau pwyntiau o wahanol feintiau, codwyr femoral, dyfeisiau gosod allanol, a gosodwyr mewnol ar gyfer gosod darnau toriad bach gydag un plât cortical. Gellir defnyddio ewinedd blocio hefyd ar gyfer y broses ostwng uchod. Defnyddir morthwyliadau lleihau i gywiro anffurfiadau sagittal ac anffurfiadau dadleoli traws.
Mewnblaniadau
Mae llawer o weithgynhyrchwyr atgyweirwyr mewnol orthopedig wedi datblygu systemau defnydd cyfartalog i arwain lleoliad safonol ewinedd mewnwythiennol tibial. Mae'n cynnwys braich leoli estynedig, dyfais mesur hyd pin dan arweiniad, ac ehangydd medullary. Mae'n bwysig iawn bod y pinnau trocar a bwlt yn amddiffyn y mynediad ewinedd intramedullary yn dda. Rhaid i'r llawfeddyg ail -gadarnhau lleoliad y canwla fel nad yw'r anaf i'r cymal patellofemoral neu strwythurau periarticular oherwydd rhy agos at y ddyfais yrru yn digwydd.
Sgriwiau cloi
Rhaid i'r llawfeddyg sicrhau bod nifer ddigonol o sgriwiau cloi yn cael eu mewnosod i gynnal gostyngiad boddhaol. Cyflawnir gosod darnau toriad bach (proximal neu distal) gyda 3 neu fwy o sgriwiau cloi rhwng darnau torri esgyrn cyfagos, neu gyda sgriwiau ongl sefydlog yn unig. Mae'r dull suprapatellar o dechneg ewinedd intramedullary tibial yn debyg i'r dull infrapatellar o ran techneg gyrru sgriwiau. Mae sgriwiau cloi yn cael eu gyrru'n fwy cywir o dan fflworosgopi.
Cau clwyfau
Mae sugno gyda chasin allanol addas yn ystod ymlediad yn cael gwared ar ddarnau esgyrn am ddim. Mae angen dyfrhau pob clwyf yn drylwyr, yn enwedig y safle llawfeddygol pen -glin. Yna caiff yr haen tendon quadriceps neu'r haen ligament a'r suture ar safle'r rhwygo, ac yna cau'r dermis a'r croen.
Tynnu'r ewin Intramedullary
Mae angen tynnu ewin intramedullary tibial sy'n cael ei yrru trwy ddull suprapatellar trwy ddull llawfeddygol gwahanol yn parhau i fod yn ddadleuol. Y dull mwyaf cyffredin yw'r dull suprapatellar transarticular ar gyfer tynnu ewinedd intramedullary. Mae'r dechneg hon yn datgelu'r hoelen trwy ddrilio trwy'r sianel ewinedd intramedullary suprapatellar gan ddefnyddio dril gwag 5.5 mm. Yna caiff yr offeryn tynnu ewinedd ei yrru trwy'r sianel, ond gall y symudiad hwn fod yn anodd. Mae'r dulliau parapatellar ac infrapatellar yn ddulliau amgen o gael gwared ar ewinedd intramedullary.
Yn peryglu risgiau llawfeddygol y dull suprapatellar o dechneg ewinedd intramedullary tibial yw anaf meddygol i'r cartilag patella a thalws femoral, anaf meddygol i strwythurau mewn-articular eraill, haint ar y cyd, a malurion mewn-articular. Fodd bynnag, mae diffyg adroddiadau achos clinigol cyfatebol. Bydd cleifion â chondromalacia yn fwy tueddol o gael anafiadau cartilag a achosir yn feddygol. Mae difrod meddygol i strwythurau arwyneb articular patellar a femoral yn bryder mawr i lawfeddygon sy'n defnyddio'r dull llawfeddygol hwn, yn enwedig y dull trawsarddi.
Hyd yn hyn, nid oes tystiolaeth glinigol ystadegol ar fanteision ac anfanteision y dechneg ewinedd intramedullary tibial lled-estyniad.
Amser Post: Hydref-23-2023
