Mae'r dull suprapatellar yn ddull llawfeddygol wedi'i addasu ar gyfer hoelen fewnmedwlaidd tibial yn y safle pen-glin lled-estynedig. Mae llawer o fanteision, ond hefyd anfanteision, i berfformio hoelen fewnmedwlaidd y tibia trwy'r dull suprapatellar yn y safle hallux valgus. Mae rhai llawfeddygon wedi arfer defnyddio'r SPN i drin pob toriad tibial ac eithrio toriadau all-gymalol y 1/3 proximal o'r tibia.
Yr arwyddion ar gyfer SPN yw:
1. Toriadau malu neu segmentaidd o goesyn y tibial. 2;
2. toriadau yn y metaphysis tibial distal;
3. toriad yn y glun neu'r pen-glin gyda chyfyngiad plygu sy'n bodoli eisoes (e.e., cymal neu gyfuniad clun dirywiol, osteoarthritis y pen-glin) neu anallu i blygu'r pen-glin neu'r glun (e.e., dadleoliad posterior y glun, toriad y ffemwr ipsilateral);
4. toriad tibial ynghyd ag anaf i'r croen wrth y tendon is-batellar;
5. toriad tibial mewn claf â tibia rhy hir (mae pen proximal y tibia yn aml yn anodd ei ddelweddu o dan fflworosgopeg pan fydd hyd y tibia yn fwy na hyd y tripod y gall fflworosgopeg basio drwyddo).
Mantais y dechneg ewinedd mewngorfforol tibial lled-estynedig ar gyfer trin diaffysis canol-tibial a thorriadau tibial distal yw symlrwydd ail-leoli a rhwyddineb fflworosgopeg. Mae'r dull hwn yn caniatáu cefnogaeth ragorol i hyd llawn y tibia a gostyngiad sagittal y toriad yn hawdd heb yr angen i'w drin (Ffigurau 1, 2). Mae hyn yn dileu'r angen am gynorthwyydd hyfforddedig i gynorthwyo gyda'r dechneg ewinedd mewngorfforol.
Ffigur 1: Safle nodweddiadol ar gyfer y dechneg ewinedd intramedwlaidd ar gyfer y dull is-batelaidd: mae'r pen-glin mewn safle plygedig ar drybedd y gellir ei dreiddio'n fflworosgopig. Fodd bynnag, gall y safle hwn waethygu aliniad gwael y bloc toriad ac mae angen technegau lleihau ychwanegol ar gyfer lleihau toriad.
Ffigur 2: Mewn cyferbyniad, mae safle'r pen-glin estynedig ar y ramp ewyn yn hwyluso aliniad y bloc toriad a'r driniaeth ddilynol.
Technegau Llawfeddygol
Bwrdd / Safle Mae'r claf yn gorwedd yn y safle supine ar wely fflworosgopig. Gellir perfformio tyniant yr aelod isaf, ond nid yw'n angenrheidiol. Mae'r bwrdd Fasgwlaidd yn addas iawn ar gyfer ewinedd intramedullary tibial dull suprapatellar, ond nid yw'n angenrheidiol. Fodd bynnag, ni argymhellir y rhan fwyaf o welyau gosod toriadau na gwelyau fflworosgopig gan nad ydynt yn addas ar gyfer ewinedd intramedullary tibial dull suprapatellar.
Mae padio'r glun ipsilateral yn helpu i gadw'r aelod isaf mewn safle sy'n cylchdroi'n allanol. Yna defnyddir ramp ewyn di-haint i godi'r aelod yr effeithir arno uwchben yr ochr gyferbyniol ar gyfer fflworosgopeg posterolateral, ac mae safle clun a phen-glin wedi'u plygu hefyd yn cynorthwyo i arwain lleoliad y pin a'r hoelen fewnmedwlaidd. Mae'r ongl plygu pen-glin gorau posibl yn dal i gael ei drafod, gyda Beltran et al. yn awgrymu plygu pen-glin o 10° a Kubiak yn awgrymu plygu pen-glin o 30°. Mae'r rhan fwyaf o ysgolheigion yn cytuno bod onglau plygu pen-glin o fewn yr ystodau hyn yn dderbyniol.
Fodd bynnag, canfu Eastman et al., wrth i ongl plygu'r pen-glin gynyddu'n raddol o 10° i 50°, fod effaith crafan y ffemor ar dreiddiad percutaneaidd yr offeryn wedi'i lleihau. Felly, bydd ongl plygu pen-glin fwy yn helpu i ddewis y safle mynediad ewinedd intramedullary cywir a chywiro anffurfiadau onglog yn y plân sagittal.
Fflworosgopeg
Dylid gosod y peiriant braich-C ar ochr arall y bwrdd o'r aelod yr effeithir arno, ac os yw'r llawfeddyg yn sefyll ar ochr y pen-glin yr effeithir arno, dylai'r monitor fod ym mhen y peiriant braich-C ac yn agos ato. Mae hyn yn caniatáu i'r llawfeddyg a'r radiolegydd arsylwi'r monitor yn hawdd, ac eithrio pan fo hoelen gydgloi distal i'w mewnosod. Er nad yw'n orfodol, mae'r awduron yn argymell symud y fraich-C i'r un ochr a'r llawfeddyg i'r ochr arall pan fo sgriw cydgloi medial i'w yrru. Fel arall, dylid gosod y peiriant braich-C ar yr ochr yr effeithir arni tra bod y llawfeddyg yn cyflawni'r driniaeth ar yr ochr gyferbyniol (Ffigur 3). Dyma'r dull a ddefnyddir amlaf gan yr awduron oherwydd ei fod yn osgoi'r angen i'r llawfeddyg symud o'r ochr fedial i'r ochr ochrol wrth yrru'r hoelen gloi distal.
Ffigur 3: Mae'r llawfeddyg yn sefyll ar ochr arall y tibia yr effeithir arni fel bod modd gyrru'r sgriw rhynggloi medial yn hawdd. Mae'r arddangosfa wedi'i lleoli gyferbyn â'r llawfeddyg, ar ben y fraich-C.
Ceir pob golygfa fflworosgopig anteroposterior a medial-lateral heb symud yr aelod yr effeithir arno. Mae hyn yn osgoi dadleoli safle'r toriad sydd wedi'i ailosod cyn i'r toriad gael ei drwsio'n llwyr. Yn ogystal, gellir cael delweddau o hyd llawn y tibia heb ogwyddo'r fraich-C gan ddefnyddio'r dull a ddisgrifir uchod.
Toriad croen Mae toriadau cyfyngedig a rhai sydd wedi'u hymestyn yn briodol yn addas. Mae'r dull suprapatellar percutaneous ar gyfer ewin intramedullary yn seiliedig ar ddefnyddio toriad 3-cm i yrru'r ewin. Mae'r rhan fwyaf o'r toriadau llawfeddygol hyn yn hydredol, ond gallant hefyd fod yn draws, fel yr argymhellwyd gan Dr. Morandi, ac mae'r toriad estynedig a ddefnyddir gan Dr. Tornetta ac eraill wedi'i nodi mewn cleifion ag is-ddatgymaliad patellar cyfun, sydd â dull parapatellar medial neu ochrol yn bennaf. Mae Ffigur 4 yn dangos y gwahanol doriadau.
Ffigur 4: Darlun o wahanol ddulliau toriad llawfeddygol.1- Dull gewyn trawsbatelar suprapatellar; 2- Dull gewyn parapatellar; 3- Dull gewyn parapatellar toriad cyfyngedig medial; 4- Dull gewyn parapatellar toriad estynedig medial; 5- Dull gewyn parapatellar ochrol. Gall amlygiad dwfn y dull gewyn parapatellar fod naill ai trwy'r cymal neu y tu allan i fwrsa'r cymal.
Amlygiad dwfn
Perfformir y dull suprapatellar percutaneous yn bennaf trwy wahanu tendon y cwadriceps yn hydredol nes bod y bwlch yn gallu darparu ar gyfer pasio offerynnau fel ewinedd intramedullary. Gall y dull ligament parapatellar, sy'n mynd heibio i gyhyr y cwadriceps, hefyd fod yn arwydd o'r dechneg ewinedd intramedullary tibial. Caiff nodwydd trocar pŵl a chanwla eu pasio'n ofalus trwy'r cymal patelloffemoral, gweithdrefn sy'n tywys pwynt mynediad anterior-superior yr ewinedd intramedullary tibial yn bennaf trwy gyfrwng y trocar ffemoraidd. Unwaith y bydd y trocar wedi'i osod yn gywir, rhaid ei sicrhau yn ei le i osgoi difrod i gartilag articular y pen-glin.
Gellir defnyddio dull toriad trawsligamentol mawr ar y cyd â thoriad croen parapatelar hyperextension, naill ai gyda dull medial neu ochrol. Er nad yw rhai llawfeddygon yn cadw'r bursa yn gyfan yn ystod llawdriniaeth, mae Kubiak et al. yn credu y dylid cadw'r bursa yn gyfan a dylid amlygu strwythurau all-gymalol yn ddigonol. Yn ddamcaniaethol, mae hyn yn darparu amddiffyniad rhagorol i gymal y pen-glin ac yn atal difrod fel haint yn y pen-glin.
Mae'r dull a ddisgrifir uchod hefyd yn cynnwys lled-ddatgymalu'r patella, sy'n lleihau'r pwysau cyswllt ar yr arwynebau cymalol i ryw raddau. Pan fo'n anodd cynnal asesiad cymal patelloffemoraidd gyda cheudod cymal bach a dyfais estyniad pen-glin gyfyngedig iawn, mae'r awduron yn argymell y gellir lled-ddatgymalu'r patella trwy wahanu gewynnau. Mae'r toriad traws canolrifol, ar y llaw arall, yn osgoi difrod i'r gewynnau cynhaliol, ond mae'n anodd cynnal atgyweiriad llwyddiannus i anaf i'r pen-glin.
Mae pwynt mynediad nodwydd SPN yr un fath â phwynt mynediad y dull is-batelar. Mae fflworosgopeg anterior ac ochrol yn ystod mewnosod nodwydd yn sicrhau bod pwynt mewnosod y nodwydd yn gywir. Rhaid i'r llawfeddyg sicrhau nad yw'r nodwydd dywys yn cael ei gyrru'n rhy bell yn ôl i'r tibia proximal. Os caiff ei gyrru'n rhy ddwfn yn ôl, dylid ei hail-leoli gyda chymorth hoelen rwystro o dan fflworosgopeg goronal posterior. Yn ogystal, mae Eastman et al. yn credu bod drilio'r pin mynediad mewn safle pen-glin plygedig amlwg yn cynorthwyo i ail-leoli toriad wedi hynny yn y safle hyperestynedig.
Offer lleihau
Mae offer ymarferol ar gyfer lleihau yn cynnwys gefeiliau lleihau pwynt o wahanol feintiau, codwyr ffemoraidd, dyfeisiau gosod allanol, a gosodwyr mewnol ar gyfer gosod darnau bach o doriadau gydag un plât cortigol. Gellir defnyddio hoelion blocio hefyd ar gyfer y broses leihau a grybwyllir uchod. Defnyddir morthwylion lleihau i gywiro ongl sagittal ac anffurfiadau dadleoliad traws.
Implaniadau
Mae llawer o weithgynhyrchwyr gosodwyr mewnol orthopedig wedi datblygu systemau defnydd offerynnol i arwain lleoliad safonol ewinedd intramedullary tibial. Mae'n cynnwys braich osod estynedig, dyfais mesur hyd pin dan arweiniad, ac ehangu medullary. Mae'n bwysig iawn bod y pinnau trocar a'r trocar di-fin yn amddiffyn mynediad yr ewinedd intramedullary yn dda. Rhaid i'r llawfeddyg ailgadarnhau safle'r cannula fel nad yw anaf i'r cymal patelloffemoral neu'r strwythurau periarticular oherwydd agosrwydd rhy agos at y ddyfais yrru yn digwydd.
Sgriwiau Cloi
Rhaid i'r llawfeddyg sicrhau bod nifer digonol o sgriwiau cloi yn cael eu mewnosod i gynnal gostyngiad boddhaol. Cyflawnir trwsio darnau bach o doriad (proximal neu distal) gyda 3 neu fwy o sgriwiau cloi rhwng darnau o doriad cyfagos, neu gyda sgriwiau ongl sefydlog yn unig. Mae'r dull suprapatellar o'r dechneg ewinedd intramedullary tibial yn debyg i'r dull infatellar o ran techneg gyrru sgriwiau. Mae sgriwiau cloi yn cael eu gyrru'n fwy cywir o dan fflworosgopeg.
Cau clwyf
Mae sugno gyda chasin allanol addas yn ystod ymlediad yn tynnu darnau esgyrn rhydd. Mae angen dyfrhau pob clwyf yn drylwyr, yn enwedig safle llawfeddygol y pen-glin. Yna caiff tendon neu haen gewynnau'r cwadriceps a'r pwyth yn safle'r rhwygiad eu cau, ac yna cau'r dermis a'r croen.
Tynnu'r ewinedd intramedwlaidd
Mae'n parhau i fod yn ddadleuol a ellir tynnu hoelen fewnfedwlaidd tibial sy'n cael ei gyrru trwy ddull suprapatellar trwy ddull llawfeddygol gwahanol. Y dull mwyaf cyffredin yw'r dull suprapatellar trawsarticular ar gyfer tynnu hoelen fewnfedwlaidd. Mae'r dechneg hon yn amlygu'r hoelen trwy ddrilio trwy sianel yr hoelen fewnfedwlaidd suprapatellar gan ddefnyddio dril gwag 5.5 mm. Yna caiff yr offeryn tynnu hoelen ei yrru trwy'r sianel, ond gall y symudiad hwn fod yn anodd. Mae'r dulliau parapatellar ac is-batellar yn ddulliau amgen o dynnu hoelen fewnfedwlaidd.
Risgiau Y risgiau llawfeddygol sy'n gysylltiedig â'r dull suprapatellar o'r dechneg ewinedd intramedullary tibial yw anaf meddygol i'r patella a'r cartilag talus ffemoraidd, anaf meddygol i strwythurau mewngysylltiedig eraill, haint ar y cymalau, a malurion mewngysylltiedig. Fodd bynnag, mae diffyg adroddiadau achos clinigol cyfatebol. Bydd cleifion â chondromalacia yn fwy tueddol o gael anafiadau i gartilag a achosir yn feddygol. Mae difrod meddygol i strwythurau arwyneb arwynebol patellar a ffemoraidd yn bryder mawr i lawfeddygon sy'n defnyddio'r dull llawfeddygol hwn, yn enwedig y dull trawsgysylltiedig.
Hyd yn hyn, nid oes unrhyw dystiolaeth glinigol ystadegol ar fanteision ac anfanteision y dechneg ewinedd intramedwlaidd tibial lled-estyn.
Amser postio: Hydref-23-2023
