Mae camuniad navicular yn digwydd mewn tua 5-15% o'r holl doriadau acíwt yr asgwrn navicular, gyda necrosis navicular yn digwydd mewn tua 3%. Mae ffactorau risg ar gyfer camuniad navicular yn cynnwys diagnosis a fethir neu a oedirir, agosrwydd proximal y llinell doriad, dadleoliad sy'n fwy nag 1 mm, a thoriad gydag ansefydlogrwydd carpal. Os na chaiff ei drin, mae diffyg uniad osteochondral navicular yn aml yn gysylltiedig ag arthritis trawmatig, a elwir hefyd yn ddiffyg uniad osteochondral navicular gydag osteoarthritis sy'n cwympo.
Gellir defnyddio impio esgyrn gyda neu heb fflap fasgwlaredig i drin anuniad osteochondral navicular. Fodd bynnag, i gleifion ag osteonecrosis polyn proximal yr asgwrn navicular, mae canlyniadau impio esgyrn heb flaen fasgwlar yn anfoddhaol, a dim ond 40%-67% yw'r gyfradd iacháu esgyrn. I'r gwrthwyneb, gall cyfradd iacháu impiadau esgyrn gyda fflapiau fasgwlaredig fod mor uchel â 88%-91%. Mae'r prif fflapiau esgyrn fasgwlaredig mewn ymarfer clinigol yn cynnwys fflap radiws distal â blaen 1,2-ICSRA, impio esgyrn + mewnblaniad bwndel fasgwlar, fflap radiws palmar, fflap esgyrn iliac rhydd gyda blaen fasgwlaredig, a fflap esgyrn condylar ffemoraidd medial (MFC VBG), ac ati. Mae canlyniadau impio esgyrn gyda blaen fasgwlaredig yn foddhaol. Dangoswyd bod y MFC VBG rhydd yn effeithiol wrth drin toriadau navicular â chwymp metacarpal, ac mae'r MFC VBG yn defnyddio cangen articular y rhydweli pen-glin disgynnol fel y brif gangen droffig. O'i gymharu â fflapiau eraill, mae'r MFC VBG yn darparu digon o gefnogaeth strwythurol i adfer siâp arferol yr asgwrn navicwlaidd, yn enwedig mewn osteochondrosis toriad navicwlaidd gydag anffurfiad cefn plygedig (Ffigur 1). Wrth drin osteonecrosis osteochondral navicwlaidd gyda chwymp carpal cynyddol, adroddwyd bod gan y fflap radiws distal â blaen 1,2-ICSRA gyfradd iacháu esgyrn o 40% yn unig, tra bod gan yr MFC VBG gyfradd iacháu esgyrn o 100%.
Ffigur 1. Toriad yn yr asgwrn navicwlaidd gydag anffurfiad "cefn wedi'i blygu", mae CT yn dangos y bloc toriad rhwng yr esgyrn navicwlaidd ar ongl o tua 90°.
Paratoi cyn llawdriniaeth
Ar ôl archwiliad corfforol o'r arddwrn yr effeithir arno, rhaid cynnal astudiaethau delweddu i asesu gradd cwymp yr arddwrn. Mae radiograffau plaen yn ddefnyddiol i gadarnhau lleoliad y toriad, gradd y dadleoliad, a phresenoldeb amsugno neu sglerosis y pen sydd wedi torri. Defnyddir delweddau posterior anterior i asesu cwymp yr arddwrn, ansefydlogrwydd dorsal yr arddwrn (DISI) gan ddefnyddio cymhareb uchder arddwrn wedi'i haddasu (uchder/lled) o ≤1.52 neu ongl lunate radial o fwy na 15°. Gall MRI neu CT helpu i wneud diagnosis o gamliniad yr asgwrn navicular neu osteonecrosis. Mae radiograffau ochrol neu CT sagittal oblique o'r asgwrn navicular gydag ongl navicular >45° yn awgrymu byrhau'r asgwrn navicular, a elwir yn "anffurfiad cefn plygedig". Mae signal isel MRI T1, T2 yn awgrymu necrosis yr asgwrn navicular, ond nid oes gan MRI unrhyw arwyddocâd amlwg wrth bennu iachâd y toriad.
Arwyddion a gwrtharwyddion:
Diffyg uno osteochondral navicular gydag anffurfiad cefn plygedig a DISI; mae MRI yn dangos necrosis isgemig yr asgwrn navicular, llacio'r twrniquet yn ystod llawdriniaeth ac arsylwi ar y toriad; mae pen toredig yr asgwrn navicular yn dal i fod yn asgwrn sclerotig gwyn; mae methiant y trawsblaniad asgwrn lletem cychwynnol neu osodiad mewnol sgriw yn gofyn am drawsblaniad asgwrn strwythurol VGB mawr (>1cm3). canfyddiadau cyn llawdriniaeth neu fewn llawdriniaeth o osteoarthritis y cymal carpal rheiddiol; os yw camuno navicular sylweddol gydag osteoarthritis sy'n cwympo wedi digwydd, yna efallai y bydd angen dadnerfu arddwrn, osteotomi navicular, uno cwadrangwlaidd, osteotomi carpal proximal, uno carpal cyflawn, ac ati; camuno navicular, necrosis proximal, ond gyda morffoleg asgwrn navicular arferol (e.e., toriad navicular heb ei ddadleoli gyda chyflenwad gwaed gwael i'r polyn proximal); byrhau'r camuno navicular heb osteonecrosis. (Gellir defnyddio 1,2-ICSRA yn lle fflap radiws distal).
Anatomeg Gymhwysol
Mae'r MFC VBG yn cael ei gyflenwi gan nifer o bibellau troffoblastig rhyng-asgwrn bach (cymedr 30, 20-50), gyda'r cyflenwad gwaed mwyaf toreithiog yn is na'r condyle ffemoraidd medial (cymedr 6.4), ac yna'r uwch anterior (cymedr 4.9) (Ffig. 2). Roedd y pibellau troffoblastig hyn yn cael eu cyflenwi'n bennaf gan y rhydweli geniculate disgynnol (DGA) a/neu'r rhydweli geniculate medial uwchraddol (SMGA), sef cangen o'r rhydweli ffemoraidd arwynebol sydd hefyd yn rhoi canghennau nerf ar y cyd, cyhyrol-groenol, a/neu saffenaidd. Tarddodd y DGA o'r rhydweli ffemoraidd arwynebol yn agos at uchder medial y malleolus medial, neu ar bellter o 13.7 cm yn agos at yr wyneb ar y cyd (10.5-17.5 cm), ac roedd sefydlogrwydd y ganghennu yn 89% yn y sbesimenau cadaverig (Ffigur 3). Mae'r DGA yn tarddu o'r rhydweli ffemoraidd arwynebol ar 13.7 cm (10.5 cm-17.5 cm) yn agos at agen y malleolus medial neu'n agos at yr wyneb ar y cyd, gyda sbesimen cadaverig yn dangos sefydlogrwydd canghennog 100% a diamedr o tua 0.78 mm. Felly, mae naill ai'r DGA neu'r SMGA yn dderbyniol, er bod y cyntaf yn fwy addas ar gyfer y tibiae oherwydd hyd a diamedr y bibell waed.
Ffig. 2. Dosbarthiad pedwar cwadrant pibellau troffoblast MFC ar hyd y llinell lorweddol rhwng y semitendinosws a'r ligament cyfochrog medial A, llinell y trochanter mawr B, llinell polyn uwchraddol y patela C, llinell y menisgws blaenorol D.
Ffigur 3. Anatomeg fasgwlaidd MFC: (A) Canghennau all-esgyrnog ac anatomeg fasgwlaidd troffoblastig MFC, (B) Pellter tarddiad fasgwlaidd o linell y cymal
Mynediad llawfeddygol
Mae'r claf wedi'i osod o dan anesthesia cyffredinol yn y safle supine, gyda'r aelod yr effeithir arno wedi'i osod ar y bwrdd llawdriniaeth llaw. Yn gyffredinol, cymerir fflap yr asgwrn rhoddwr o gondyl ffemoraidd medial ipsilateral, fel y gall y claf symud gyda baglau ar ôl llawdriniaeth. Gellir dewis y pen-glin contralateral hefyd os oes hanes o drawma neu lawdriniaeth flaenorol ar yr un ochr i'r pen-glin. Mae'r pen-glin yn cael ei blygu a'r glun yn cael ei gylchdroi'n allanol, a rhoddir tyrchmynion ar yr eithafion uchaf ac isaf. Y dull llawfeddygol oedd y dull Russe estynedig, gyda'r toriad yn dechrau 8 cm yn agos at y twnnel carpal traws ac yn ymestyn yn distal o ymyl rheiddiol tendon y flexor rheiddiol carpi radialis, ac yna'n plygu wrth y twnnel carpal traws tuag at waelod y bawd, gan orffen ar lefel y trochanter mawr. Caiff gwain tendon y tendon longissimus rheiddiol ei endorri a chaiff y tendon ei dynnu'n wlnaraidd, a chaiff yr asgwrn navicwlaidd ei ddatgelu trwy ddyrannu miniog ar hyd gewynnau pen rheiddiol lleuol a rheiddiol, gan wahanu meinweoedd meddal ymylol yr asgwrn navicwlaidd yn ofalus i ganiatáu i'r asgwrn navicwlaidd gael ei ddatgelu ymhellach (Ffigur 4). Cadarnhewch arwynebedd y diffyg uniad, ansawdd y cartilag ar y cyd a graddfa isgemia'r asgwrn navicwlaidd. Ar ôl llacio'r twrniquet, arsylwch begwn proximal yr asgwrn navicwlaidd am waedu pwyntiedig i benderfynu a oes necrosis isgemig. Os nad yw'r necrosis navicwlaidd yn gysylltiedig ag arthritis carpal rheiddiol neu rynggarpal, gellir defnyddio MFC VGB.
Ffigur 4. Dull llawfeddygol navicular: (A) Mae'r toriad yn dechrau 8 cm yn agos at y twnnel carpal traws ac yn ymestyn ymyl rheiddiol tendon y flexor radial carpi radialis i ran distal y toriad, sydd wedi'i blygu tuag at waelod y bawd wrth y twnnel carpal traws. (B) Mae gwain tendon y tendon longissimus rheiddiol yn cael ei endorri a chaiff y tendon ei dynnu'n wlnaraidd, ac mae'r asgwrn navicular yn cael ei ddatgelu trwy ddyrannu miniog ar hyd gewynnau pen navicular rheiddiol y lôn a'r pen navicular rheiddiol. (C) Nodwch arwynebedd yr anghysondeb esgyrnog navicular.
Gwneir toriad 15-20 cm o hyd yn agos at linell cymal y pen-glin ar hyd ffin posterior y cyhyr ffemoraidd medial, ac mae'r cyhyr yn cael ei dynnu'n ôl yn flaen i ddatgelu'r cyflenwad gwaed MFC (Ffig. 5). Yn gyffredinol, cyflenwir y cyflenwad gwaed MFC gan ganghennau articular y DGA a'r SMGA, gan gymryd cangen gymal fwy'r DGA a'r wythïen gyfatebol gyfatebol fel arfer. Rhyddheir y pedicl fasgwlaidd yn agos, gan gymryd gofal i amddiffyn y periostewm a'r pibellau troffoblastig ar yr wyneb esgyrnog.
Ffigur 5. Mynediad llawfeddygol i'r MFC: (A) Gwneir toriad 15-20 cm o hyd yn agos ar hyd ymyl posterior y cyhyr ffemoraidd medial o linell cymal y pen-glin. (B) Caiff y cyhyr ei dynnu'n ôl yn flaen i ddatgelu cyflenwad gwaed yr MFC.
Paratoi'r asgwrn navicwlaidd
Rhaid cywiro'r anffurfiad DISI navicular a pharatoi arwynebedd y impltiad asgwrn osteochondral cyn y mewnblaniad trwy blygu'r arddwrn o dan fflworosgopeg i adfer ongl lunate radial arferol (Ffigur 6). Mae pin Kirschner 0.0625 troedfedd (tua 1.5 mm) yn cael ei ddrilio'n drwy'r croen o'r dorsal i'r metacarpal i osod y cymal lunate radial, ac mae'r bwlch camuniad navicular yn cael ei ddatgelu pan sythir yr arddwrn. Cliriwyd y gofod toriad o feinwe meddal a'i gynnal ymhellach ar agor gyda lledaenydd plât. Defnyddir llif cilyddol bach i fflatio'r asgwrn a sicrhau bod fflap y mewnblaniad yn debyg i strwythur petryalog yn fwy nag i letem, sy'n ei gwneud yn ofynnol i'r bwlch navicular gael ei drin â bwlch ehangach ar ochr y palmar nag ar ochr y dorsal. Ar ôl agor y bwlch, mesurir y diffyg mewn tri dimensiwn i bennu maint y impltiad asgwrn, sydd fel arfer yn 10-12 mm o hyd ar bob ochr i'r impltiad.
Ffigur 6. Cywiro'r anffurfiad cefn plygedig yn y navicular, gyda phlygu fflworosgopig yr arddwrn i adfer aliniad rheiddiol-lleuad arferol. Mae pin Kirschner 0.0625 troedfedd (tua 1.5 mm) yn cael ei ddrilio'n drwy'r croen o'r dorsal i'r metacarpal i osod y cymal rheiddiol lleuad, gan ddatgelu'r bwlch camuniad navicular ac adfer uchder arferol yr asgwrn navicular pan fydd yr arddwrn yn cael ei sythu, gyda maint y bwlch yn rhagweld maint y fflap y bydd angen ei ryng-gipio.
Osteotomi
Dewisir yr ardal fasgwlareiddiedig o gondylau ffemoraidd medial fel yr ardal echdynnu esgyrn, a marciwyd yr ardal echdynnu esgyrn yn ddigonol. Byddwch yn ofalus i beidio ag anafu'r ligament cyfochrog medial. Mae'r periostewm wedi'i endorri, a thorrir fflap esgyrn petryalog o'r maint priodol ar gyfer y fflap a ddymunir gyda llif cilyddol, gydag ail floc esgyrn wedi'i dorri ar 45° ar hyd un ochr i sicrhau cyfanrwydd y fflap (Ffig. 7). 7). Dylid bod yn ofalus i beidio â gwahanu'r periostewm, yr asgwrn cortigol, ac asgwrn cansyllaidd y fflap. Dylid rhyddhau'r twrniquet aelod isaf i arsylwi llif y gwaed trwy'r fflap, a dylid rhyddhau'r pedicl fasgwlaidd yn agos am o leiaf 6 cm i ganiatáu ar gyfer anastomosis fasgwlaidd dilynol. Os oes angen, gellir parhau â swm bach o asgwrn cansyllaidd o fewn y gondylau ffemoraidd. Mae'r diffyg condylar ffemoraidd yn cael ei lenwi ag amnewidyn impiad esgyrn, ac mae'r toriad yn cael ei ddraenio a'i gau haen wrth haen.
Ffigur 7. Tynnu fflap esgyrn MFC. (A) Mae'r ardal osteotomi sy'n ddigonol i lenwi'r gofod navicwlaidd wedi'i marcio, mae'r periostewm wedi'i endorri, a thorrir fflap esgyrn petryal o'r maint priodol ar gyfer y fflap a ddymunir gyda llif cilyddol. (B) Torrir ail ddarn o asgwrn ar hyd un ochr ar 45° i sicrhau cyfanrwydd y fflap.
Mewnblannu a gosod fflap
Caiff fflap yr asgwrn ei docio i'r siâp priodol, gan fod yn ofalus i beidio â chywasgu'r pedicl fasgwlaidd na stripio'r periostewm. Caiff y fflap ei fewnblannu'n ysgafn i ardal y diffyg asgwrn navicwlaidd, gan osgoi taro, a'i osod â sgriwiau navicwlaidd gwag. Cymerwyd gofal i sicrhau bod ymyl palmar y bloc asgwrn a fewnblannwyd yn wastad ag ymyl palmar yr asgwrn navicwlaidd neu ei fod wedi'i wasgu ychydig i osgoi gwrthdaro. Perfformiwyd fflworosgopeg i gadarnhau morffoleg yr asgwrn navicwlaidd, llinell rym a safle'r sgriw. Anastomoswch rhydweli'r fflap fasgwlaidd i'r rhydweli radial ben i ochr a'r domen gwythiennol i wythïen gydymaith y rhydweli radial ben i ben (Ffigur 8). Caiff capsiwl y cymal ei atgyweirio, ond caiff y pedicl fasgwlaidd ei osgoi.
Ffigur 8. Mewnblannu, gosod fflap asgwrn, ac anastomosis fasgwlaidd. Caiff y fflap asgwrn ei fewnblannu'n ysgafn i ardal y diffyg asgwrn navicwlaidd a'i osod â sgriwiau navicwlaidd gwag neu binnau Kirschner. Cymerir gofal bod ymyl metacarpal y bloc asgwrn a fewnblannwyd yn wastad ag ymyl metacarpal yr asgwrn navicwlaidd neu wedi'i ostwng ychydig i osgoi gwrthdaro. Perfformiwyd anastomosis rhydweli'r fflap fasgwlaidd i'r rhydweli rheiddiol o'r dechrau i'r diwedd, a pherfformiwyd blaen y wythïen i wythïen gydymaith y rhydweli rheiddiol o'r dechrau i'r diwedd.
Adsefydlu ôl-lawfeddygol
Aspirin geneuol 325 mg y dydd (am 1 mis), caniateir cario pwysau'r aelod yr effeithir arno ar ôl llawdriniaeth, gall brecio pen-glin leihau anghysur y claf, yn dibynnu ar allu'r claf i symud ar yr amser iawn. Gall cefnogaeth ochr arall un fagl leihau poen, ond nid oes angen cefnogaeth hirdymor baglau. Tynnwyd y pwythau 2 wythnos ar ôl y llawdriniaeth a chadwyd y cast Muenster neu fraich hir i'r bawd yn ei le am 3 wythnos. Ar ôl hynny, defnyddir y cast braich byr i'r bawd nes bod y toriad yn gwella. Cymerir pelydrau-X bob 3-6 wythnos, a chadarnheir iachâd y toriad gan sgan CT. Wedi hynny, dylid dechrau gweithgareddau plygu ac ymestyn gweithredol a goddefol yn raddol, a dylid cynyddu dwyster ac amlder ymarfer corff yn raddol.
Cymhlethdodau mawr
Mae prif gymhlethdodau cymal y pen-glin yn cynnwys poen yn y pen-glin neu anaf i'r nerf. Digwyddodd poen yn y pen-glin yn bennaf o fewn 6 wythnos ar ôl llawdriniaeth, ac ni chanfuwyd unrhyw golled synhwyraidd na niwroma poenus oherwydd anaf i'r nerf saffenaidd. Roedd prif gymhlethdodau'r arddwrn yn cynnwys diffyg uno esgyrn anhydrin, poen, anystwythder yn y cymalau, gwendid, osteoarthritis cynyddol yn yr arddwrn rheiddiol neu'r esgyrn rhynggarpal, ac mae'r risg o osification heterotopig periosteal hefyd wedi'i adrodd.
Graftio Asgwrn Fasgwlaidd Condyle Ffemoraidd Medial Am Ddim ar gyfer Diffyg Uno Scaphoid gyda Necrosis Afasgwlaidd Pegwn Proximal a Chwymp Carpal
Amser postio: Mai-28-2024
