Mae malunion y navicular yn digwydd mewn tua 5-15% o holl doriadau acíwt asgwrn y navicular, gyda necrosis navicular yn digwydd mewn tua 3%. Mae'r ffactorau risg ar gyfer camlunio'r llyngyr yn cynnwys diagnosis a fethwyd neu oedi, agosrwydd y llinell dorri asgwrn yn agos, dadleoliad sy'n fwy nag 1 mm, a thorri asgwrn gydag ansefydlogrwydd carpal. Os na chaiff ei drin, mae nonunion osteochondral navicular yn aml yn gysylltiedig ag arthritis trawmatig, a elwir hefyd yn nonunion osteochondral navicular ag osteoarthritis sy'n cwympo.
Gellir defnyddio impio esgyrn gyda fflap fasgwlaidd neu hebddo i drin anuniad osteochondral navicular. Fodd bynnag, ar gyfer cleifion ag osteonecrosis polyn procsimol yr asgwrn navicular, mae canlyniadau impio esgyrn heb flaen fasgwlaidd yn anfoddhaol, a dim ond 40% -67% yw'r gyfradd iachau esgyrn. Mewn cyferbyniad, gall cyfradd iachau impiadau esgyrn â fflapiau fasgwlaidd fod mor uchel ag 88%-91%. Mae'r fflapiau asgwrn mawr fasgwlareiddiedig mewn ymarfer clinigol yn cynnwys fflap radiws distal â blaen 1,2-ICSRA, impiad asgwrn + mewnblaniad bwndel fasgwlaidd, fflap radiws palmar, fflap asgwrn iliac rhydd gyda blaen fasgwlareiddio, a fflap asgwrn condylar ffemoraidd medial (MFC VBG), ac ati. Mae canlyniadau impio esgyrn gyda blaen fasgwlareiddio yn foddhaol. Dangoswyd bod y MFC VBG rhad ac am ddim yn effeithiol wrth drin toriadau navicular gyda chwymp metacarpal, ac mae'r MFC VBG yn defnyddio cangen articular y rhydweli pen-glin disgynnol fel y brif gangen troffig. O'i gymharu â fflapiau eraill, mae'r MFC VBG yn darparu digon o gefnogaeth strwythurol i adfer siâp arferol yr asgwrn navicular, yn enwedig mewn osteochondrosis toriad navicular gydag anffurfiad cefn bwa (Ffigur 1). Wrth drin osteonecrosis osteochondral navicular gyda chwymp carpal cynyddol, adroddwyd bod gan y fflap radiws distal â blaen 1,2-ICSRA gyfradd iachau esgyrn o 40% yn unig, tra bod gan y MFC VBG gyfradd iachau esgyrn o 100%.
Ffigur 1. Toriad asgwrn y navicular gydag anffurfiad "bwym yn ôl", mae CT yn dangos y bloc torri asgwrn rhwng yr esgyrn navicular ar ongl o tua 90 °.
Paratoi cyn llawdriniaeth
Ar ôl archwiliad corfforol yr arddwrn yr effeithir arno, rhaid cynnal astudiaethau delweddu i asesu graddau cwymp yr arddwrn. Mae radiograffau plaen yn ddefnyddiol i gadarnhau lleoliad y toriad, graddau'r dadleoliad, a phresenoldeb atsugniad neu sglerosis yn y pen toredig. Defnyddir delweddau blaenorol i asesu cwymp yr arddwrn, ansefydlogrwydd dorsal yr arddwrn (DISI) gan ddefnyddio cymhareb uchder arddwrn addasedig (uchder/lled) o ≤1.52 neu ongl lleuad rheiddiol o fwy na 15°. Gall MRI neu CT helpu i wneud diagnosis o gamaliniad yr asgwrn navicular neu osteonecrosis. Mae radiograffau ochrol neu CT sagittal lletraws o'r asgwrn navicular gydag ongl navicular >45 ° yn awgrymu byrhau'r asgwrn navicular, a elwir yn "anffurfiannau bwa cefn". MRI T1, mae signal isel T2 yn awgrymu necrosis yr asgwrn navicular, ond mae MRI wedi dim arwyddocâd amlwg wrth bennu iachâd y toriad.
Arwyddion a gwrtharwyddion:
Nonuniad osteochondral morol gydag anffurfiad cefn plygu a DISI; MRI yn dangos necrosis isgemig o asgwrn y navicular, llacio mewnlawdriniaethol y twrnamaint ac arsylwi toriad asgwrn torri asgwrn y navicular yn asgwrn sclerotig gwyn o hyd; mae methiant impiad asgwrn y lletem cychwynnol neu osodiad mewnol y sgriw yn gofyn am impiad asgwrn strwythurol VGB mawr (＞1cm3). canfyddiadau cyn llawdriniaeth neu lawdriniaethol osteoarthritis y cymal carpal rheiddiol; os digwyddodd camluniad navicular sylweddol gydag osteoarthritis sy'n cwympo, yna efallai y bydd angen denervation arddwrn, osteotomi navicular, ymasiad pedwaronglog, osteotomi carpal procsimol, ymasiad carpal cyfan, ac ati; malunion y navicular, necrosis procsimol, ond gyda morffoleg asgwrn navicular arferol (ee, toriad navicular heb ei ddadleoli gyda chyflenwad gwaed gwael i'r polyn procsimol); byrhau malunion y navicular heb osteonecrosis. (Gellir defnyddio 1,2-ICSRA yn lle fflap radiws distal).
Anatomeg Gymhwysol
Mae'r MFC VBG yn cael ei gyflenwi gan nifer o bibellau troffoblastig rhyngosodol bach (cymedr 30, 20-50), gyda'r cyflenwad gwaed mwyaf helaeth yn israddol yn ddiweddarach i'r condyle femoral medial (cymedr 6.4), ac yna uwchraddol flaenorol (cymedr 4.9) ( Ffig. 2). Roedd y pibellau troffoblastig hyn yn cael eu cyflenwi'n bennaf gan y rhydweli cenhedlol ddisgynnol (DGA) a/neu'r rhydweli cenhedlol ganolraddol uwchraddol (SMGA), sef cangen o'r rhydweli femoral arwynebol sydd hefyd yn arwain at ganghennau nerfau articular, cyhyr-groenol a/neu saffenaidd. . tarddodd y DGA o rhydweli femoral arwynebol procsimol i oruchafiaeth medial y malleolus medial, neu ar bellter o 13.7 cm yn agos at yr wyneb articular (10.5-17.5 cm), ac roedd sefydlogrwydd y canghennog yn 89% yn y sbesimenau cadaverig (Ffigur 3). Mae'r DGA yn tarddu o'r rhydweli femoral arwynebol ar 13.7 cm (10.5 cm-17.5 cm) yn agos at yr agen malleolus ganolig neu'n agos at yr arwyneb articular, gyda sbesimen cadaverig yn dangos sefydlogrwydd canghennog 100% a diamedr o tua 0.78 mm. Felly, mae naill ai'r DGA neu'r SMGA yn dderbyniol, er bod y cyntaf yn fwy addas ar gyfer tibiae oherwydd hyd a diamedr y llong.
Ffig. 2. Dosbarthiad pedwar-pedrant o lestri troffoblast MFC ar hyd y llinell lorweddol rhwng y semitendinosus a'r ligament cyfochrog medial A, llinell y trochanter mwy B, llinell polyn uwchraddol y patella C, llinell y menisgws blaenorol D.
Ffigur 3. Anatomeg fasgwlaidd MFC: (A) Canghennau allblyg ac anatomeg fasgwlaidd troffoblastig MFC, (B) Pellter tarddiad fasgwlaidd o'r cyd-linell
Mynediad llawfeddygol
Mae'r claf wedi'i leoli o dan anesthesia cyffredinol yn y safle supine, gyda'r aelod yr effeithir arno wedi'i osod ar y bwrdd llawdriniaeth law. Yn gyffredinol, mae fflap asgwrn y rhoddwr yn cael ei gymryd o'r condyle femoral medial ipsilateral, fel y gall y claf symud gyda baglau ar ôl llawdriniaeth. Gellir dewis y pen-glin cyfochrog hefyd os oes hanes o drawma neu lawdriniaeth flaenorol ar yr un ochr i'r pen-glin. Mae'r pen-glin wedi'i ystwytho ac mae'r glun yn cael ei throi'n allanol, a rhoddir twrnamaint ar yr eithafion uchaf ac isaf. Y dull llawfeddygol oedd y dull Russe estynedig, gyda'r toriad yn dechrau 8 cm yn ymylol i'r twnnel carpal traws ac yn ymestyn yn bell o ymyl rheiddiol y flexor radial carpi radialis tendon, ac yna'n plygu wrth y twnnel carpal traws tuag at waelod y bawd. , yn dod i ben ar lefel y trochanter mwy. Mae gwain tendon y tendon radial longissimus yn endoredig ac mae'r tendon yn cael ei dynnu'n ulnarol, ac mae'r asgwrn navicular yn cael ei amlygu trwy ddyraniad sydyn ar hyd y gewynnau lloerig rheiddiol a'r gewynnau pen navicular rheiddiol, gyda gwahaniad gofalus o feinweoedd meddal ymylol yr asgwrn navicular i ganiatáu. amlygiad pellach o asgwrn y navicular (Ffigur 4). Cadarnhewch arwynebedd yr anuniad, ansawdd y cartilag articular a graddau isgemia'r asgwrn morol. Ar ôl llacio'r twrnamaint, arsylwch begwn procsimol yr asgwrn navicular ar gyfer gwaedu atalnod i benderfynu a oes necrosis isgemig. Os nad yw'r necrosis navicular yn gysylltiedig ag arthritis carpal radial neu intercarpal, gellir defnyddio MFC VGB.
Ffigur 4. Ymagwedd llawfeddygol navicular: (A) Mae'r toriad yn dechrau 8 cm yn agos at y twnnel carpal traws ac yn ymestyn ymyl radial y tendon flexor radial carpi radialis i ran distal y toriad, sy'n cael ei blygu tuag at waelod y bawd wrth y twnnel carpal traws. (B) Mae gwain tendon y tendon radial longissimus wedi'i endoreiddio ac mae'r tendon yn cael ei dynnu'n ulnar, ac mae'r asgwrn navicular yn cael ei amlygu trwy ddyraniad sydyn ar hyd y gewynnau lloerig rheiddiol a'r pen mordwyol rheiddiol. (C) Nodwch arwynebedd y diffyg parhad osseous navicular.
Gwneir toriad 15-20 cm o hyd yn agos at linell cymal y pen-glin ar hyd ffin ôl y cyhyr femoral cyfryngol, a chaiff y cyhyr ei dynnu'n ôl ymlaen llaw i amlygu cyflenwad gwaed MFC (Ffig. 5). gan ganghennau articular y DGA a'r SMGA, fel arfer yn cymryd cangen fwy ar y cyd y DGA a'r wythïen gyfatebol sy'n cyd-fynd. Mae'r pedicle fasgwlaidd yn cael ei ryddhau'n agos, gan ofalu amddiffyn y periosteum a'r pibellau troffoblastig ar yr wyneb esgyrnog.
Ffigur 5. Mynediad llawfeddygol i'r MFC: (A) Gwneir toriad 15-20 cm o hyd yn brocsimol ar hyd ffin ôl y cyhyr femoral medial o linell cymal y pen-glin. (B) Mae'r cyhyr yn cael ei dynnu'n ôl ymlaen llaw i ddatgelu'r cyflenwad gwaed MFC.。
Paratoi asgwrn y navicular
Mae'n rhaid cywiro'r anffurfiad DISI navicular a pharatoi ardal yr impiad asgwrn osteochondral cyn ei fewnblannu trwy ystwytho'r arddwrn o dan fflworosgopi i adfer ongl lleuad radial arferol (Ffigur 6). Mae pin Kirschner 0.0625 troedfedd (tua 1.5-mm) yn cael ei ddrilio'n drwy'r croen o'r ddorsal i'r fetacarpal i drwsio'r cymal lleuad rheiddiol, ac mae'r bwlch malunion navicular yn cael ei amlygu pan fydd yr arddwrn yn cael ei sythu. Cafodd y gofod torri asgwrn ei glirio o feinwe meddal a'i ddal yn agored ymhellach gyda thaenwr plât. Defnyddir llif cilyddol bach i fflatio'r asgwrn a sicrhau bod fflap y mewnblaniad yn fwy tebyg i strwythur hirsgwar na lletem, sy'n gofyn bod bwlch ehangach ar ochr y palmar nag ar ochr y dorsal yn ymdrin â'r bwlch mordwyol. Ar ôl agor y bwlch, caiff y diffyg ei fesur mewn tri dimensiwn i bennu maint y impiad asgwrn, sydd fel arfer yn 10-12 mm o hyd ar bob ochr i'r impiad.
Ffigur 6. Cywiro anffurfiad cefn bwa'r navicular, gydag ystwythder fflworosgopig yr arddwrn i adfer aliniad rheiddiol-lleuad arferol. Mae pin Kirschner 0.0625-troedfedd (tua 1.5-mm) yn cael ei ddrilio'n drwy'r croen o'r dorsal i'r fetacarpal i drwsio'r cymal lleuad rheiddiol, gan ddatgelu'r bwlch malunion navicular ac adfer uchder arferol asgwrn y navicular pan fydd yr arddwrn wedi'i sythu, gyda maint y y bwlch rhagfynegi maint y fflap y bydd angen ei ryng-gipio.
Osteotomi
Mae ardal fasgwlaraidd y condyle femoral medial yn cael ei ddewis fel ardal echdynnu esgyrn, ac mae ardal echdynnu esgyrn wedi'i farcio'n ddigonol. Byddwch yn ofalus i beidio ag anafu'r ligament cyfochrog medial. Mae'r periosteum yn endoredig, ac mae fflap asgwrn hirsgwar o'r maint priodol ar gyfer y fflap a ddymunir yn cael ei dorri â llif cilyddol, gydag ail floc asgwrn wedi'i dorri ar 45° ar hyd un ochr i sicrhau cyfanrwydd y fflap (Ffig. 7). 7). Dylid cymryd gofal i beidio â gwahanu'r periosteum, asgwrn cortigol, ac asgwrn canslad y fflap. Dylid rhyddhau'r twrnamaint eithaf isaf i arsylwi llif y gwaed trwy'r fflap, a dylid rhyddhau'r pedicle fasgwlaidd yn agos am o leiaf 6 cm i ganiatáu ar gyfer anastomosis fasgwlaidd dilynol. Os oes angen, gellir parhau â swm bach o asgwrn canslyd o fewn y condyle femoral. Mae'r diffyg condylar femoral wedi'i lenwi ag amnewidyn impiad asgwrn, ac mae'r toriad yn cael ei ddraenio a'i gau fesul haen.
Ffigur 7. Tynnu fflap asgwrn MFC. (A) Mae'r ardal osteotomi sy'n ddigonol i lenwi'r gofod navicular wedi'i farcio, mae'r periosteum yn endoredig, ac mae fflap asgwrn hirsgwar o'r maint priodol ar gyfer y fflap a ddymunir yn cael ei dorri â llif cilyddol. (B) Mae ail ddarn o asgwrn yn cael ei dorri ar hyd un ochr ar 45 ° i sicrhau cywirdeb y fflap.
Mewnblannu fflap a sefydlogi
Mae fflap yr asgwrn yn cael ei docio i'r siâp priodol, gan ofalu peidio â chywasgu'r pedicle fasgwlaidd na thynnu'r periosteum. Mae'r fflap yn cael ei fewnblannu'n ysgafn i ardal y diffyg esgyrn navicular, gan osgoi taro, a'i osod gyda sgriwiau navicular gwag. Cymerwyd gofal i sicrhau bod ymyl palmar y bloc esgyrn a fewnblannwyd yn gyfwyneb ag ymyl palmar asgwrn y navicular neu ei fod ychydig yn isel er mwyn osgoi gwrthdaro. Perfformiwyd fflworosgopi i gadarnhau morffoleg asgwrn mordwyol, llinell rym a lleoliad y sgriw. Anastomos y rhydweli fflap fasgwlaidd i'r rhydweli rheiddiol o un pen i'r llall a blaen gwythiennol i wythïen gydymaith y rhydweli rheiddiol o un pen i'r llall (Ffigur 8). Mae'r capsiwl ar y cyd yn cael ei atgyweirio, ond mae'r pedicle fasgwlaidd yn cael ei osgoi.
Ffigur 8. Mewnblannu fflap esgyrn, sefydlogiad, ac anastomosis fasgwlaidd. Mae'r fflap asgwrn yn cael ei fewnblannu'n ysgafn i ardal y diffyg asgwrn y llyngyr a'i osod gyda sgriwiau navicular gwag neu binnau Kirschner. Cymerir gofal bod ymyl metacarpal y bloc esgyrn sydd wedi'i fewnblannu yn gyfochrog ag ymyl metacarpal asgwrn y llynges neu'n isel ei ysbryd er mwyn osgoi gwrthdaro. Perfformiwyd anastomosis o'r rhydweli fflap fasgwlaidd i'r rhydweli rheiddiol o un pen i'r llall, a pherfformiwyd blaen y wythïen i wythïen gydymaith y rhydweli rheiddiol o'r naill ben i'r llall.
Adsefydlu ar ôl llawdriniaeth
Aspirin trwy'r geg 325 mg y dydd (am 1 mis), caniateir cynnal pwysau ar ôl llawdriniaeth ar yr aelod yr effeithir arno, gall brecio pen-glin leihau anghysur y claf, yn dibynnu ar allu'r claf i symud ar yr amser iawn. Gall cefnogaeth gyfochrog o faglau sengl leihau poen, ond nid oes angen cefnogaeth hirdymor i faglau. Tynnwyd y pwythau bythefnos ar ôl llawdriniaeth a chafodd y Muenster neu'r cast braich i fawd hir ei gadw yn ei le am 3 wythnos. Ar ôl hynny, defnyddir y fraich fer i fawd cast nes bod y toriad yn gwella. Cymerir pelydrau-X bob 3-6 wythnos, a chadarnheir iachâd torri asgwrn gan CT. Wedi hynny, dylid cychwyn gweithgareddau hyblyg ac ymestyn gweithredol a goddefol yn raddol, a dylid cynyddu dwyster ac amlder ymarfer corff yn raddol.
Cymhlethdodau mawr
Mae prif gymhlethdodau cymal y pen-glin yn cynnwys poen yn y pen-glin neu anaf i'r nerfau. Digwyddodd poen pen-glin yn bennaf o fewn 6 wythnos ar ôl llawdriniaeth, ac ni chanfuwyd unrhyw golled synhwyraidd na niwroma poenus oherwydd anaf i'r nerf saphenous. Roedd y prif gymhlethdodau arddwrn yn cynnwys nonunion asgwrn anhydrin, poen, anystwythder yn y cymalau, gwendid, osteoarthritis cynyddol yr arddwrn rheiddiol neu'r esgyrn rhynggarpalaidd, ac adroddwyd hefyd am y risg o ossification heterotopig periosteol.
Impio Esgyrn Fasgwlaidd Condyle Femoral Medial am Ddim ar gyfer Nounion Scaphoid gyda Necrosis Afasgwlaidd Pegwn Procsimol a Chwymp Carpal
Amser postio: Mai-28-2024
